INFORME PSICOLÓGICO

Tipo de Informe: Psicológico
Nombre(s) y Apellido(s): Carlos Bermúdez		Sexo: Masculino			Edad: 35 años
Estudios: Primaria, Bachillerato y tres años de Derecho				Ocupación: Empleado
Remitente: Ingreso por urgencias tras episodio.
Nombre de la terapeuta: Diana Patricia Abril Benavides Flor Alva Barbosa Moreno Daniela Parada Gómez Diana Milena Vargas Rodríguez	Identificación: 1.073.233.233 52.660.785 1.073.156.524 35’534.481		Fecha de la Intervención
			Inicio: 16/Nov/2015			Fin: 29/Nov/2015
Motivo de la consulta: Ingresa de forma urgente e involuntaria por alteraciones del comportamiento. Una amiga lo encuentra agresivo y están preocupados por ello. Refiere que es el hijo de Dios, revelación divina (mientras se afeitaba). Se menciona derroche y problemas judiciales.
Descripción general: El paciente ingresa a urgencias por alteraciones en el comportamiento, su ingreso es de manera involuntaria, una amiga lo ingresa; hace referencia a tener una revelación divina que le dijo que él era el hijo de Dios, sumándole a esto conductas de derroche; no es consciente de tener enfermedad alguna; se muestra como una persona intransigente, radical y con problemas de convivencia, baja tolerancia a la frustración, tiene necesidad de afecto y es reservado, presenta brotes de irritabilidad con características de irascibilidad, con baja tolerancia a la imposición de límites, presenta actitudes agresivas en su entorno familiar, laboral y social; es una persona con problemas de alcoholismo, drogadicción y promiscuidad; el padre del paciente refiere que “ha dejado el alcohol, pero se ha metido en otras adicciones…. (cannabis, prostitutas, etc.). Su desarrollo en el entorno familiar estuvo enmarcada dentro de los límites normales, fue producto de un embarazo deseado y planeado, su infancia fue feliz, tuvo buen rendimiento académico hasta la secundaria, sin embargo en la adolescencia comienza a presentar un carácter difícil con desconfianza hacia los demás sin motivos aparente, rivalidad con su hermano menor; en su época universitaria presenta inasistencias irresponsables a clases, abandona estudios de derecho al tercer año, tiene problemas para relacionarse con sus compañeros de oficina; tuvo tres relaciones de pareja con cada una de las cuales tuvo una duración de 3 a 6 años, las rupturas fueron decisiones de las parejas del paciente debido a problemas de convivencia, su segunda y tercera ruptura fue producida por consumo de tóxicos; su situación sentimental le produce grandes sentimiento de tristeza y marcado retraimiento con tendencias a minimizar el impacto emocional de estas rupturas, situación que lo ha llevado a referirse de manera irrespetuosa, desconsiderada y soez hacia las mujeres, asumiendo una posición de superioridad y dominio sobre las mismas. No tiene amigos. Dentro de sus antecedentes sufrió un accidente de tránsito del cual tuvo un trauma craneoencefálico con secuelas, características depresivas después del accidente, fuma 20 cigarrillos diarios, es consumidor habitaul de hachis y cannabis paralelamente al alcohol; ha probado todas las drogas que existen manifestando que solo ha sido por probarlas, tiene ceguera en el ojo izquierdo por lesión en el nervio óptico; refiere consultar al psiquiatra en el año 2005. Tiene dos primos gemelo con esquizofrenia; el paciente menciona haber tenido una revelación divina con una especie de iluminación y por la cual considera ser la reencarnación de Cristo y manifiesta que por ello debe juzgar a todos en la llegada del fin del mundo. Hace referencia a sentimientos de infelicidad, no controlar su vida, lamenta la perdida de pareja, le gustaría dar fin a la clase de persona que es y poder ser un individuo más tranquilo, conformista, equilibrado y no vicioso.
Áreas evaluadas e instrumentos de evaluación - Pruebas utilizadas y sus resultados:  El proceso de evaluación consistió en una entrevista clínica con consultante para conocer y realizar una evaluación del estado general del paciente. La entrevista a familiares, amigos y pareja se realiza de manera que se pueden tener indicios sobre el pasado del paciente, se busca indagar de qué manera, como y cuando se hicieron evidentes los síntomas por primera vez, a su vez, se busca identificar los síntomas percibidos por este grupo de personas, cual es la problemática que se presenta con cada uno de ellos y si logran identificar factores que desencadenen los episodios. Como instancia final, se pretende consolidar un informe sobre las relaciones intrapersonales del paciente. Posterior a ello se realiza la exploración física y aplicación de pruebas complementarias como apoyo diagnóstico; para ello se pueden solicitar pruebas médicas, dentro de las mismas se pueden realizar:         Análisis de sangre, “La prueba se concentra en localizar algunas proteínas en las muestras de sangre de los pacientes para determinar qué tipo de enfermedad padecen. Los científicos aseguran que esta nueva prueba permite diagnosticar la esquizofrenia con un 83% de fiabilidad y la depresión con una tasa de un 90%.” (Euronews, 2014), a su vez, se debe aplicar al hemograma una prueba completa de (CBC) para tener un panorama general de la salud del paciente y descartar otros factores que pudieron dar origen a los síntomas. Por su parte, algunas técnicas imagenológicas se pueden emplear como apoyo al diagnóstico:         Imagen de Resonancia Magnética (MRI)         Tomografía  Calculada (CT)         Escáner Cerebral •        Las pruebas psicológicas se emplean para la medición del estado metal del paciente, en la misma se pueden llegar a evaluar diversos aspectos, estas pruebas se basan básicamente en la observación del comportamiento y los procesos cognoscitivos, estado afectivo y emotivo. “Para concretar el diagnóstico de esquizofrenia y poder valorar el nivel de gravedad de los síntomas presentes se dispone de un test, la "Escala de los Síndromes Positivos y Negativos (PANSS)"(1), validada en España (2). Los diferentes síntomas de cada síndrome se puntúan como 1 (ausente) o si están presentes se valoran según su gravedad en una escala de 2 a 7. Las puntuaciones parciales y totales permiten confirmar el diagnóstico y valorar su gravedad”. (Clinic Barcelona Hospital Universitari, 2012) Para que una persona sea diagnosticada con esquizofrenia debe tener por lo menos dos del siguiente síntoma cuya duración no sea inferior a un mes -        Falsas Ilusiones -        Alucinaciones -        Procesos Desorganizados del discurso y del pensamiento -        Comportamiento Desorganizado -        Comportamiento Catatónico, presentando como deslumbramiento o hiperactividad fuerte \ -        Síntomas Negativos, función normal empeorada Un individuo debe experimentar por lo menos uno de falsas ilusiones, de alucinación o de discurso desorganizado para ser diagnosticado con esquizofrenia. (Chow, 2015) Observaciones realizadas – Discusión •        El consultante presenta un antecedente por Trauma craneoencefálico con secuelas (TCE), de las cuales, la primera de las consecuencias  es la pérdida de la conciencia, que dependiendo de su duración se puede evidenciar el grado de gravedad de la misma, pueden existir secuelas físicas, cognitivas y de comportamiento de un TCE dependiendo del lugar del daño cerebral y su extensión, dentro de las secuelas pueden estar los problemas de regulación y control de la conducta, dificultades de abstracción y resolución de problemas, trastornos de aprendizaje y memoria, así como alteraciones en el ámbito de la personalidad y el ajuste emocional. Las alteraciones físicas comprenden alteraciones motoras (movilidad, lenguaje) y/o sensoriales (visión, la audición, el tacto y el gusto). (NISA, 2012) •        Tiene dos primos que presentan esquizofrenia; la aparición de esta enfermedad se atribuye a herencia multifactorial, estos factores pueden ser de origen genético y/o ambiental;  a partir de la combinación de los genes de los padres y factores ambientales produce el rasgo o la condición. A menudo un sexo (el masculino o el femenino) suele estar afectado más frecuentemente que el otro en cuanto a los rasgos multifactoriales. Parece haber un umbral de expresión diferente, lo que significa que un sexo tiene mayor probabilidad de mostrar el problema que el otro. El desarrollo de la esquizofrenia en la niñez se presenta con una frecuencia levemente superior en los hombres; sin embargo, en la adolescencia, la esquizofrenia afecta a varones y mujeres por igual. (The University of Chicago Medicine, 2015) •        Los signos y síntomas presentados por el consultante al momento del ingreso a urgencias denotan un estado psicótico que puede encuadrar con un caso de Esquizofrenia, sin embargo se debe verificar a partir de la evaluación del caso partiendo de pruebas y exámenes correspondientes. •        La ingesta frecuente de alcohol, sumada al consumo de SPA, le han originado problemas serios en su salud mental, lo que se constituye en un claro Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas. Los resultados que se obtuvieron mediante la realización de entrevista y aplicación de pruebas es la de que el paciente está sufriendo de un Trastorno de Esquizofrenia paranoide El problema planteado se clasifica en el DSM‐IV‐TR como Tipo paranoide de esquizofrenia (diagnóstico principal) F20.00 Es un diagnóstico multiaxial, por tanto: Eje I: •        F20.00 Tipo paranoide de esquizofrenia •        Trastorno por consumo de Alucinógenos (Comorbilidad con el diagnóstico principal) F16.24 Dependencia de alucinógenos (Grave) F16.1 Abuso de alucinógenos Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica Trauma (Craneoencefálico con secuelas) (Evaluar la posibilidad) Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Eje II: Ninguno Eje III: Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59) Eje IV: Problemas relativos al ambiente social Problemas laborales Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen Otros problemas psicosociales y ambientales Eje V: 21 (actual, aprox.) Alternativas de solución – Acciones de intervención F20.00 Tipo paranoide de esquizofrenia Es importante tener claro que cuando una persona tiene un episodio de esquizofrenia se hace necesaria la hospitalización por razones de seguridad. El tratamiento para la esquizofrenia se enfoca básicamente en la eliminación de los síntomas de la misma, lo cual se puede conseguir a partir del suministro de medicamentos antipsicóticos y diversos tratamientos psicosociales. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico para la esquizofrenia consiste en el suministro de medicamento antipsicóticos, estos permiten cambiar el equilibrio químico en el cerebro, lo que puede ayudar al control de los síntomas; se puede tratar al paciente con antipsicóticos atípicos y/o antipsicóticos convencionales. Dentro de los antipsicóticos convencionales se puede suministrar: Clorpromazina (Torazina): Este medicamento como un agente que modifica la actividad de determinadas sustancias producidas por el cerebro y otras partes del cuerpo, esta acción es ejecutada para ayudar a controlar los síntomas de la esquizofrenia. Haloperidol (Haldol): Este es un medicamento que se usa para trata problemas graves de conducta al disminuir la excitación anormal del cerebro.  Perfenazina (Etrafon, Trilafon): Ayuda a tratar los síntomas de la esquizofrenia al disminuir la excitación anormal del cerebro.  Flufenazina (Prolixina): Es un medicamento antipsicótico usado para tratar la esquizofrenia y los síntomas psicóticos (Alucinaciones, delirios y hostilidad). Los antipsicóticos atípicos para tratar la esquizofrenia son: Risperidona (Risperdal), Olanzapina (Zyprexa), Quetiapina (Seroquel), Ziprasidona (Geodon), Aripiprazol (Abilify), Paliperidona (Invega) La esquizofrenia es una enfermedad de carácter crónico, es decir que se padecerá durante toda la vida, de manera que gran parte de los pacientes necesitarán medicamentos antipsicóticos de por vida. Tratamiento Psicosocial Los tratamientos para las persona con esquizofrenia son de orden psicosocial y se pueden realizar una vez las personas se encuentren estabilizadas con los medicamentos antipsicóticos; los tratamientos psicosociales busca ayudar a la persona en el proceso de afrontamiento de enfermedad en los aspectos básicos de la vida de la persona a manera de trabajo de resocialización y rehabilitación. El objetivo principal de los tratamientos psicosociales está en ayudar al paciente a realizar una mejor comprensión de la enfermedad, lo que contribuye a su adaptación a la misma. Dentro de las acciones específicas derivadas del tratamiento psicosocial están: La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), la cual se enfoca en el pensamiento y la conducta, mediante este tratamiento, el paciente bajo orientación del terapeuta es ayudado a realizar una comprobación de la realidad de sus pensamientos y sus percepciones, de manera que logre no escuchar las voces en su interior y aprenda a manejar los síntomas de la enfermedad. En vista de que el paciente es una persona que se encuentra en situación de consumo de sustancias, es necesario que se realice un Tratamiento integrado, dado que este es uno de los factores externos más común que puede desencadenar una esquizofrenia; es necesario aplicar un tratamiento para el consumo y abuso de sustancias al mismo tiempo con el tratamiento para la esquizofrenia de manera que se logren mejores resultados. La Psicoeducación es de vital importancia dado que le permite al paciente a aprender sobre su enfermedad y a asumirla de una manera más consciente, dentro de las acciones que están cobijadas bajo la psicoeducación está: Adquisición de habilidades para lidiar con la enfermedad, lo que implica el aprendizaje de los conceptos básicos de su enfermedad y tratamiento, de tal manera que sean capaces de tomar decisiones frente a su cuidado; a su vez, permite conocer a los pacientes las maneras para evitar recaídas y convivir con los síntomas como principal manifestación de afrontamiento. La Rehabilitación se fundamenta en la capacitación social y vocacional como mecanismo de reinserción a la comunidad, logrando un mejoramiento en la calidad de vida de la misma; la rehabilitación puede incluir, entre otras cosas, asesorías en lo laboral, capacitaciones sobre cómo administrar el dinero, aprendizaje en labores der la vida diaria como tomar el bus, ubicarse, comunicarse. La familia es un pilar importante en la rehabilitación del paciente dado que se llegan a constituir en los principales cuidadores después de la detección de la enfermedad; es de vital importancia que la familia aprenda y comprendan lo más que se pueda sobre la enfermedad, de manera que logren habilidades de afrontamiento y logren generar estrategias para resolver los problemas derivados de la misma. Facatativá, a [28 de Noviembre de 2015], Fdo.: [Diana Patricia Abril Benavides CC 1.073.233.233;  Flor Alva Barbosa Moreno CC 52.660.785; Daniela Parada Gómez  CC 1.073.156.524 y Diana Milena Vargas Rodríguez CC 35`534.481]: Se entrega al consultante, Carlos Bermúdez una copia sellada del informe psicológico. Recibí: Carlos Bermúdez