IDEAS DE UN POSIBLE DIAGNÓSTICO

Criterios para el Análisis

Lenguaje: Su lenguaje presenta claridad, aunque en la anamnesis se hace referencia a que presenta juicio, realidad y razonamiento no conservados.

Estado afectivo: Presenta alteraciones del comportamiento, dentro de las características de su comportamiento se encuentra que insulta, desafía y amenaza; es Intransigente, radical, desconfiado, crítico y tiene problemas en la convivencia; presenta baja tolerancia a la frustración, tiene necesidad de afecto y es reservado; es agresivo en sus entornos familiar, laboral, entre otros. Presenta Irascibilidad e irritabilidad, mala tolerancia a la imposición de límites.

Según su historia, el consultante fue producto de un embarazo deseado y planeado, su infancia fue feliz; en la adolescencia comenzó a tener un carácter difícil y a desconfiar de los demás, sin ningún motivo aparente; a su vez, tuvo mucha rivalidad con su hermano menor.

Tuvo tres relaciones de pareja que en la historia figuran cuya duración oscilaba entre los 3 a 6 años, relaciones evidentemente estables pero que se rompieron por decisión de ellas; las últimas dos rupturas son motivadas por problemas de convivencia a raíz del consumo de sustancias tóxicas; producto de estas rupturas el paciente manifiesta pasar periodos de tristeza y marcado retraimiento. Tiene la tendencia a minimizar el impacto emocional de las rupturas y de forma reiterada habla de las mujeres de manera irrespetuosa, desconsiderada y soez; colocándose en una posición de superioridad y dominio sobre ellas.

Dificultad para relacionarse con sus compañeros de oficina; no tiene amigos y le ha costado trabajo adaptarse a la ciudad en donde vive.

Hace referencia a sentimientos de infelicidad, no controlar su vida, lamenta la perdida de pareja, le gustaría dar fin a la clase de persona que es y poder ser un individuo más tranquilo, conformista, equilibrado y no vicioso.

Actitudes y tendencias dominantes: Presenta estado de  ansiedad y depresión, más sin embargo es consciente que debe retomar su vida.

Memoria y funciones intelectuales: Pensamiento ideo fugitivo; Ideación megalomaniaca parcialmente estructurada; Juicio, realidad y razonamiento no conservados; Sin conciencia de enfermedad.

Argumenta que él tuvo una Revelación Divina; en donde sintió una especie de iluminación. Por lo tanto, él se considera la reencarnación de Cristo y deberá juzgar a todos cuando llegue el fin del mundo.

Sociabilidad: Es muy poco sociable, de hecho no tiene amigos, no lleva una buena relación con sus compañeros de trabajo y sus relaciones sentimentales son bastante inestables.

Factor Biológico: Accidente de tráfico con TCE (trauma craneoencefálico, con secuelas) presenta características depresivas, después del accidente adicional a los estados de ánimo depresivos por sus relaciones sociales infructuosas.

Fumador de 20 cigarrillos diarios.

Consumo de alcohol desde adolescencia, que se incrementa al entrar a la universidad.

Consumo habitual de haschis y de cannabis, paralelo al alcohol, argumentando que ha probado todas las drogas que existen, por probarlas.

Ceguera ojo izquierdo, por lesión en el nervio óptico.

Factor Psicológico: Contacto con psiquiatra privado en el 2.005, inestabilidad emocional, paciente depresivo el cual presenta alucinaciones auditivas que le hacen sentirse ser un enviado divino, su consumo de SPA es muy grave lo que le ha llevado a presentar una vida descontrolada, adicional a ello presenta otros vicios.

Observaciones realizadas – Discusión

·      El consultante presenta un antecedente por Trauma craneoencefálico con secuelas (TCE), de las cuales, la primera de las consecuencias  es la pérdida de la conciencia, que dependiendo de su duración se puede evidenciar el grado de gravedad de la misma, pueden existir secuelas físicas, cognitivas y de comportamiento de un TCE dependiendo del lugar del daño cerebral y su extensión, dentro de las secuelas pueden estar los problemas de regulación y control de la conducta, dificultades de abstracción y resolución de problemas, trastornos de aprendizaje y memoria, así como alteraciones en el ámbito de la personalidad y el ajuste emocional. Las alteraciones físicas comprenden alteraciones motoras (movilidad, lenguaje) y/o sensoriales (visión, la audición, el tacto y el gusto). (NISA, 2012)

·      Tiene dos primos que presentan esquizofrenia; la aparición de esta enfermedad se atribuye a herencia multifactorial, estos factores pueden ser de origen genético y/o ambiental;  a partir de la combinación de los genes de los padres y factores ambientales produce el rasgo o la condición. A menudo un sexo (el masculino o el femenino) suele estar afectado más frecuentemente que el otro en cuanto a los rasgos multifactoriales. Parece haber un umbral de expresión diferente, lo que significa que un sexo tiene mayor probabilidad de mostrar el problema que el otro. El desarrollo de la esquizofrenia en la niñez se presenta con una frecuencia levemente superior en los hombres; sin embargo, en la adolescencia, la esquizofrenia afecta a varones y mujeres por igual. (The University of Chicago Medicine, 2015)

·      Los signos y síntomas presentados por el consultante al momento del ingreso a urgencias denotan un estado psicótico que puede encuadrar con un caso de Esquizofrenia, sin embargo se debe verificar a partir de la evaluación del caso partiendo de pruebas y exámenes correspondientes.

·      La ingesta frecuente de alcohol, sumada al consumo de SPA, le han originado problemas serios en su salud mental, lo que se constituye en un claro Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas.

Posible Diagnóstico

Eje I: 

·  F20.00 Tipo paranoide de esquizofrenia

·  Trastorno por consumo de Alucinógenos (Comorbilidad con el diagnóstico principal)

F16.24 Dependencia de alucinógenos (Grave)

F16.1 Abuso de alucinógenos

Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica Trauma (Craneoencefálico con secuelas) (Evaluar la posibilidad)

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II: Ninguno

Eje III: Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)

Eje IV: Problemas relativos al ambiente social

Problemas laborales

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen

Otros problemas psicosociales y ambientales

Eje V: 21 (actual, aprox.)

     La anamnesis hace mucho énfasis en el consumo de sustancias, y según estudios realizados, este consumo, especialmente el consumo habitual  de cannabis puede ser desencadenante de la esquizofrenia, existen pruebas evidentes de que el abuso de esta planta por parte de personas sanas es un factor de riesgo para la manifestación clínica de una esquizofrenia y factor desencadenante tanto de la aparición de episodios psicóticos en sujetos predispuestos como de recaídas en esquizofrénicos (D'Souza, 2008a, 2008b; Müller-Vahl, 2008;) citados por ; es de anotar que el paciente presenta un consumo de varios años de sustancias  que por la enfermedad (Esquizofrenia) de sus primos, lo convierte en una persona predispuesta genéticamente a presentar el mismo trastorno; en estudios retrospectivos con 229 historias clínicas de individuos que se les había diagnosticado dependencia al cannabis y psicosis, independientemente de la secuencia, encontraron que en 122 casos (49%) estaba presente el trastorno de esquizofrenia. El 69% de los casos restantes, el consumo de la droga precedió al menos al años siguiente inicio de la psicosis (Stenbacka, Allebeck, & Romelsjö, 1993) citado por (CARRANZA, 2011). Otros estudios retrospectivos nos muestran una comorbilidad entre el consumo de cannabis y el trastorno de esquizofrenia (Hambrecht y Hafner, 1996; Cantwell y cols. 1999) citado por (CARRANZA, 2011), al parecer el consumo de marihuana empeora la esquizofrenia, a su vez, el consumo de cannabinoides en la época de la adolescencia es un factor para el incremento del riesgo de desarrollar síntomas o patologías psicóticas en la adultez; estudios (tanto retrospectivos como prospectivos) revelan que aquellas personas que han consumido cannabis sobre todo a edades tempranas suelen estar relacionados con enfermedades psiquiátricas, tal es el caso de la esquizofrenia (CARRANZA, 2011). Existen pruebas evidentes de que el abuso de esta planta por 32 parte de personas sanas es un factor de riesgo para la manifestación clínica de una esquizofrenia y factor desencadenante tanto de la aparición de episodios psicóticos en sujetos predispuestos como de recaídas en esquizofrénicos (Müller-Vahl, 2008; poner varios autores) citados por (CARRANZA, 2011).Podemos estar ante un caso de múltiple diagnóstico y debemos ser precisas en los mismos, es probable que el diagnóstico principal no sea una esquizofrenia sino una esquizofrenia inducida por el consumo de sustancias.

     Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, y la carga genética que presenta el paciente para desarrollar una esquizofrenia o un trastorno psicótico dada su historia familiar; la historia familiar es un factor de riesgo establecido para el desarrollo de la Esquizofrenia; aún no es muy claro el patrón de herencia de la enfermedad, “Estudios realizados han encontrado una prevalencia en microdeleciones en el locus 22q11 en pacientes con esta enfermedad, las microdeleciones representan el mayor factor genético de riesgo conocido, solo en gemelos monocigotos de un individuo afectado o de dos padre afectados, por esto es claro que la esquizofrenia está relacionada con la susceptibilidad de este locus, aunque estas deleciones solo se encuentran en una pequeña proporción de la población. Factores de no delecion de genes individuales en la región del 22q11, hacen una contribución mayor a adquirir la enfermedad en una población mayor, por  lo tanto los resultados de este estudio mostraron que la contribución de más de un gen está envuelto en esta enfermedad, estudios más amplios identificaron dos subregiones entre el locus de 1.5-Mb que pueden ser candidatos a la susceptibilidad.” (Hui Liu, gonzalo R. Abecasis, Simon C. Heath Alyson Knowles, Sandra Demars,Ying-jiun Chen, J.Louw Ross, Judith L.Rapoport, Joseph A Gogos, and Maria Karayiorgou, “ Genetic Variation in the 22q11 locus and susceptibility to schizophrenia” PNAS pubmed; citado por (CRUMP, 2005)).

Eje I

Diagnóstico Principal: F20.38 Tipo indiferenciado de esquizofrenia

Esquizofrenia indiferenciada: cuando una esquizofrenia no reúne los criterios de los subtipos anteriores o presenta varios de ellos se le llama indiferenciada. (Esquizofrenia 24x7, 2015)

Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV)

A.  Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes

1.  Ideas delirantes

2.  Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia.

Se requiere por lo menos un síntoma del criterio A: Se presentan 4 síntomas del criterio A.

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo.

El consultante presenta notorias disfunciones tanto en su vida social como en la laboral, este es otro criterio que se cumple para el diagnóstico.

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio.

El consultante presenta signos por más de 6 meses.

D.- Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo.

E.- Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica. El trastorno no es debido a los  efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o de una enfermedad médica.

F.- Si hay historia de trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico de esquizofrenia se hará si las  alucinaciones persisten por lo menos un mes (o menos si ha sido tratado con éxito).

El diagnóstico de la esquizofrenia se realiza a través de la historia clínica del paciente, donde se reflejan tanto los antecedentes familiares como los acontecimientos sufridos por el paciente y los tratamientos prescritos, así como una entrevista a las personas que forman parte del entorno del paciente, así como  pruebas psicométricas, neuropsicológicas y, en algunos  casos pruebas  de neuroimagen.

Trastorno por consumo de Alucinógenos (Comorbilidad con el diagnóstico principal)

F16.24 Dependencia de alucinógenos (Grave)

F16.1 Abuso de alucinógenos

La adicción cambia el funcionamiento cerebral de manera fundamental, interrumpiendo la jerarquía normal de las necesidades y los deseos, y sustituyéndolos con nuevas prioridades relacionadas con la obtención y el consumo de drogas. Los comportamientos compulsivos resultantes, que debilitan la capacidad para controlar los impulsos a pesar de las consecuencias negativas, son similares a las características básicas de otras enfermedades mentales (National Institute on Drug Abuse NIH, 2011). Aunque los trastornos de la drogadicción suelen ocurrir concurrentemente con otras enfermedades mentales, no se ha logrado demostrar aun que  una causa la otra, aun cuando una de ellas aparezca primero.

Es  difícil establecer cuál de las enfermedades vino primero y por qué. Sin embargo, las investigaciones sugieren las siguientes posibilidades como razones por las que es común que estas enfermedades se den de manera concurrente:

El abuso de drogas puede provocar los síntomas de otra enfermedad mental. El hecho de que algunos usuarios de cannabis con vulnerabilidades preexistentes exhiban un mayor riesgo de desarrollar psicosis sugiere esta posibilidad.

Los trastornos mentales pueden conducir al abuso de drogas, posiblemente como una forma de “automedicación”. Por ejemplo, los pacientes que sufren de ansiedad o depresión pueden depender del alcohol, el tabaco u otras drogas para aliviar temporalmente sus síntomas.

Estos trastornos también pueden ser causados por factores de riesgo compartidos, tales como:

La superposición de vulnerabilidades genéticas y/o enfermedades mentales, a superposición de factores desencadenantes en el entorno, como estrés, la exposición temprana a drogas entre otros.

Los trastornos por consumo de drogas y otras enfermedades mentales son trastornos del desarrollo. Esto significa que a menudo comienzan en la adolescencia o incluso a una edad más temprana, que son los periodos cuando el cerebro experimenta cambios radicales en su desarrollo.

Por otra parte Asociando el Trauma cráneo encefálico con los síntomas presentados por el paciente,  uno de los más raros efectos secundarios de un accidente de lesión cerebral traumática es el diagnóstico de esquizofrenia, se debe a que  se pueden presentar  daños de  partes concretas del cerebro, de lo cual sería necesario identificar si el accidente se presentó antes o después de los cambios de conductas presentes en don Carlos.